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Que ce soit pour des consultations, des examens ou des actes médicaux, les dépassements d’honoraires viennent souvent s’ajouter aux tarifs conventionnés de la Sécurité sociale, laissant une partie des coûts à la charge des assurés. Pourtant, plusieurs options permettent d’être remboursé au mieux, notamment par le biais d’une mutuelle adaptée. Comment s’assurer de choisir la couverture adéquate et comprendre le fonctionnement de la Sécurité sociale dans ce cadre ? Voici des informations précises pour aborder votre prochain rendez-vous chez un spécialiste en toute sérénité.
Prise en charge des dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale fixe des tarifs de référence pour chaque acte médical, utilisés pour calculer le remboursement de base. Les professionnels de santé se répartissent en trois secteurs, chacun ayant des implications différentes pour la prise en charge des soins.
Secteur 1
Les praticiens de ce secteur sont conventionnés et appliquent les tarifs établis par la Sécurité sociale. La prise en charge par l’assurance maladie est de 70 % de ce tarif, tandis que les 30 % restants, appelés ticket modérateur, sont souvent couverts par votre complémentaire santé, telle qu’une mutuelle pas chère MAAF.
Secteur 2
Les médecins de ce secteur sont également conventionnés, mais disposent d’une liberté tarifaire qui leur permet de fixer leurs honoraires au-delà des tarifs de base.
Les praticiens qui adhèrent à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) s’engagent cependant à limiter leurs dépassements, ce qui permet une meilleure prise en charge. Dans ce cas, une partie des dépassements d’honoraires peut être couverte par la mutuelle, en fonction du niveau de garantie choisi.
Secteur 3 et non conventionnés
Les professionnels de santé non conventionnés ou exerçant en secteur 3 appliquent des tarifs totalement libres.
La Sécurité sociale ne prend pas en charge ces honoraires, et ils restent donc entièrement à la charge du patient, sauf si une mutuelle prévoit une couverture spécifique.
Pourquoi votre mutuelle ne rembourse pas les dépassements d’honoraires ?
Le remboursement intégral ou partiel des dépassements d’honoraires par votre mutuelle dépend principalement du respect du parcours de soins coordonnés et du niveau de couverture souscrit.
Pour obtenir un remboursement optimisé, il est impératif que la consultation s’inscrive dans ce parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire après un passage chez votre médecin traitant. En dehors de ce cadre, le remboursement de la Sécurité sociale est réduit à 30 % du tarif de base, au lieu des 70 % habituels.
En ce qui concerne les mutuelles dites « responsables », celles-ci ont une obligation légale de plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires à 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Cela signifie que, même si votre mutuelle affiche un taux de remboursement de 200 %, elle ne couvrira que le double du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. Ce plafond est conçu pour ne pas encourager des honoraires trop élevés, mais il peut représenter une limitation pour certains patients.
Dans cette optique, voici des conseils pour maximiser la prise en charge des dépassements d’honoraires par votre complémentaire santé :
- Vérifiez si votre mutuelle propose un remboursement supérieur à 100 % de la BRSS pour couvrir ces frais supplémentaires
- Optez pour des praticiens conventionnés de secteur 1 ou ceux du secteur 2 qui adhèrent à l’OPTAM
- Comparez les contrats des mutuelles pour sélectionner l’offre qui répondra au mieux à vos besoins spécifiques en matière de santé
Ainsi, pour être bien remboursé, il faut prendre en compte la nature des praticiens consultés et le niveau de couverture offert par votre mutuelle, sans négliger l’importance du parcours de soins.
Pour les personnes aux faibles revenus, il existe la complémentaire santé solidaire qui permet de couvrir les frais qui ne sont pas pris en charges par la Sécurité Sociale.
Maman d’une petite fille, j’écris sur des sujets liés à la grande distribution, la finance, l’économie et l’investissement.